Urgências: Fratura do Punho

As fraturas da extremidade distal do rádio ou punho correspondem a aproximadamente um sexto das fraturas do corpo humano e são as fraturas mais frequentes dos membros superiores. Com a maior exposição a traumas de alta energia nas grandes cidades, e o aumento da expectativa de vida da população, o número de fraturas intra-articulares mais graves e fraturas-luxações aumentaram na mesma proporção. A maior parte das fraturas ocorrem em 3 faixas etárias bem distintas: crianças de 3 a 10 anos, adultos jovens e idosos.

Nas crianças, são decorrentes de brincadeiras e quedas sobre o punho e envolvem traumas de baixa energia. O tratamento conservador é indicado na maioria dessas fraturas devido ao grande potencial de remodelação óssea nessa faixa etária. O grau de desvio tolerado entre os fragmentos é maior nas crianças mais jovens, enquanto que nos pré-adolescentes, a tolerância ao desvio é menor. Quando o desvio inicial da fratura estiver dentro dos limites tolerados, não há necessidade obrigatória de se reduzir a fratura e uma imobilização com gesso curto  por 3 a 6 semanas é suficiente. Quando o desvio for maior, deve ser feito uma redução incruenta, isto é, restaurar o alinhamento e angulação dos ossos fraturados sem a necessidade de abrir o foco de fratura. Isso pode ser feito num pronto-socorro (PS) com anestesia local, ou num centro cirúrgico com anestesia geral. Após a redução, a criança é imobilizada num gesso longo por 3-4 semanas, seguido de um gesso curto por mais 2-3 semanas. Sempre que possível, a redução em centro cirúrgico é preferível. Isso porque se a fratura se demonstrar irredutível ou redutível mas instável, estaremos no ambiente mais adequado para uma redução aberta e fixação com Fios de Kirschner (FK) ou hastes intra-medulares.

Nos adultos jovens, a energia envolvida é consideravelmente maior e decorrente de acidentes de moto e traumas esportivos. Se a fratura for extra-articular e o desvio inicial for pequeno (angulação <10-15 graus), pode-se tentar a redução incruenta no  PS ou centro cirúrgico.  Se a redução obtida for satisfatória , o tratamento conservador com imobilização gessada por 6 a 8 semanas é uma possibilidade. O paciente deverá retornar semanalmente para radiografias de controle nas primeiras 3 semanas.  A tendência atual , no entanto, é de se indicar o tratamento cirúrgico mais precocemente, principalmente nas fraturas articulares e com desvios mais significativos, devido à maior instabilidade dessas fraturas. Os principais crítérios de instabilidade são: encurtamento >= 1 cm, angulação >= 20 graus, cominuição da cortical dorsal e idade > 60 anos. Existem várias modalidades de tratamento cirúrgico e uma ampla gama de implantes disponíveis para a fixação dessas fraturas. Em estudos mais recentes e na experiência do autor, a redução aberta e fixação com placa volar bloqueada com estabilidade angular e parafusos bloqueados tem se mostrado o método mais eficiente e com menor índice de complicações. Essa cirurgia é realizada através de uma incisão longitudinal de 5 a 6 cm na região volar do punho e a redução é realizada através da visualização direta dos fragmentos ósseos e com auxílio de uma radioscopia. A anestesia geral ou bloqueio podem ser utilizadas e em geral o paciente tem alta no mesmo dia ou no dia seguinte. No pós-operatório, o paciente é imobilizado com uma tala curta por cerca de 2 semanas, seguido de órtese removível por mais 2 semanas e reabilitação.

Na população idosa, a maioria das fraturas ocorrem por quedas da própria altura ou traumas de baixa energia e estão associadas a osteoporose ou osteopenia. Alguns autores sugerem que pacientes idosos devam ser tratados conservadoramente, mesmo em fraturas instáveis, demonstrando que a correlação entre a qualidade da redução da fratura e a função resultante do punho, não possui o mesmo comportamento que no jovem. Devem ser levados em consideração no momento da escolha do tratamento, a idade fisiológica do paciente, seu grau de atividade e independência, seu estilo de vida e a presença de comorbidades. Nas fraturas sem desvio significativo, a imobilização gessada por um período aproximado de 6 semanas seguido de fisioterapia é o tratamento de escolha. Nas fraturas com desvio maior e mais instáveis, o tratamento é o mesmo que nos adultos jovens: redução aberta e fixação com placa volar bloqueada e parafusos. As vantagens da cirurgia são: redução precisa dos fragmentos desviados, fixação mais estável, imobilização menos restritiva e mais leve e reabilitação precoce.

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