Expertise: Plexo Braquial e Nervos Periféricos

O plexo braquial é um verdadeiro emaranhado de nervos que comandam todos os músculos do ombro, braço, cotovelo, punho e mão. Também são responsáveis por toda a sensibilidade dessas regiões.

O plexo braquial é formado por 4 raízes da coluna cervical (C5 a C8) e 1 raíz da coluna torácica (T1). Essas raízes formam os troncos superior, médio e inferior que se bifurcam em divisões anteriores e posteriores.

As divisões desses troncos vão formar os fascículos lateral, medial e posterior que vão dar origem aos principais nervos dos membros superiores.

De maneira bem simplificada e didática:

• O tronco superior é formado pelas raízes de C5-C6 e dá origem aos nervos axilar, supraescapular e músculo-cutâneo que são responsáveis por comandar os principais músculos do ombro e a musculatura flexora do cotovelo.

• O tronco médio é formado pelas raíz de C7 e dá origem ao nervo radial que é responsável por comandar a musculatura extensora do cotovelo, punho e dedos.

• O tronco inferior é formado pelas raízes de C8-T1 e dá origem aos nervos mediano e ulnar que são responsáveis por comandar os principais músculos do antebraço e da mão.

As lesões do plexo braquial ocorrem com frequência alarmante nos grandes centros urbanos, devido aos acidentes com moto. São lesões devastadoras por causar grande impacto na sociedade, pois a grande maioria dos pacientes são jovens em plena idade produtiva. A disfunção do membro acometido é severa, com perda variável dos movimentos e da sensibilidade.

As lesões do plexo braquial são classificadas em totais ou parciais. Nas lesões totais, todo o membro acometido fica paralisado e sem sensibilidade. Nas lesões parciais, a sensibilidade e o movimento da mão e do punho estão preservadas.

O tratamento das lesões do plexo braquial (LPB) é complexo, longo e inicia-se logo após o trauma. Em primeiro lugar, é fundamental um exame físico minucioso do membro acometido para avaliar a força dos principais músculos-chave e a sensibilidade. Alguns exames são úteis e complementam o exame físico: eletroneuromiografia, RMN com técnica específica para plexo braquial e RX de tórax. Desde o início, o paciente deve ser tratado para a dor neuropática que pode ser muito incapacitante e seguido por um bom fisioterapeuta e terapeuta ocupacional, para evitar posturas viciosas e contraturas musculares. Após um diagnóstico preciso do nível e extensão da LPB, uma estratégia de reconstrução do plexo é elaborada levando-se em consideração: tempo de lesão, nível da lesão, idade do paciente e lesões associadas.

Nas LPB parciais, onde a função da mão e punho são preservadas, as prioridades na reconstrução são, em ordem decrescente: flexão do cotovelo, rotação externa (RE) e abdução (Abd) do ombro, extensão do cotovelo punho e dedos. Nas lesões parciais, existem mais opções de nervos e músculos doadores para recuperação dos principais movimentos através de transferências nervosas e musculares. Além disso, a possibilidade de reparar diretamente os nervos lesados com uso de enxertos de nervo também é mais frequente. Tudo isso contribuí para um melhor prognóstico de recuperação funcional neste grupo de pacientes. O ideal é que o paciente realize os procedimentos para reparação/reconstrução nervosa o quanto antes, porém a janela de oportunidade pode ser esticada até 12 a 18 meses dependendo do caso.

Nas LPB totais, onde a função de todo o membro é perdida, as prioridades na reconstrução são as mesmas. No entanto, a disponibilidade de nervos e músculos doadores é muito mais escassa e a possibilidade de reparar diretamente os nervos lesados com uso de enxertos de nervo é bem menos frequente. Por esta razão, o prognóstico de recuperação é sensivelmente pior que nas lesões parciais e a janela de oportunidade para realização das cirurgias é bem mais curta, até 9 meses. Nestes casos mais graves, as intervenções devem ser realizadas o mais precocemente possível (ideal < 3 meses).

Tratamento nas Lesões Tardias do Plexo Braquial

Nos casos de apresentação tardia, isto é, com um intervalo entre o acidente e a consulta maior que 12 meses nas lesões totais ou maior que 18 meses nas lesões parciais, os nervos lesados não podem mais serem reparados. Isso ocorre, pois a junção entre o nervo e o músculo (placa neuromotora) degenera de forma irreversível.

Nessa situação, ainda existem uma série de procedimentos para melhorar a função do membro acometido:

– Transferência muscular pediculada ou convencional: Um músculo local que não foi afetado ou foi pouco comprometido pela lesão inicial, é transferido e passa a exercer uma nova função, diferente de sua função original. Por exemplo, nas lesões parciais do plexo, o músculo grande dorsal pode ser transferido para o braço e se transformar num efetivo flexor do cotovelo. Outro exemplo comum, seria a transferência dos músculos flexo-pronadores (epitrocleanos) do cotovelo para o braço, também conhecida com cirurgia de Steindler. Esse procedimento, na verdade, funciona como um reforço na flexão do cotovelo cuja flexão esteja fraca e incapaz de vencer a gravidade.

– Transferência muscular livre ou microcirúrgica: Esse procedimento é mais complexo e trabalhoso que as transferências convencionais acima. Ele é reservado nos casos mais graves de lesão de plexo, quando nenhum músculo local está adequado para transferência. O músculo grácil é um músculo alongado que fica na parte interna da coxa e é o músculo mais empregado para esse fim. A retirada desse músculo da coxa não acarreta prejuízos funcionais para o paciente. A transferência livre do músculo grácil para flexor de cotovelo é um procedimento sofesticado que exige profissionais especializados e adequada infra-estrutura hospitalar. No entanto, o investimento é válido, pois cerca de 70% a 80% dos pacientes recuperam a capacidade de flexionar o cotovelo após esta cirurgia, na experiência do autor. Ele também pode ser utilizado como extensor de punho ou flexor de dedos, além de transferências para músculos da face.

– Artrodeses: São procedimentos ósseos que visam melhorar a função de uma articulação paralisada, através de seu adequado posicionamento. Os exemplos mais comuns nas lesões de plexo braquial são a artrodese de punho e a artrodese do polegar. A artrodese de ombro é uma cirurgia ainda pouco empregada em nosso meio no tratamento das lesões do plexo braquial. No entanto, o autor tem tido uma excelente experiência com essa cirurgia. Ela é capaz de estabilizar e posicionar melhor o membro afetado e promove melhor movimentação do ombro através da articulação escapulo-torácica. O paciente retoma a capacidade de levar a mão à boca e ao rosto, além de outras importantes funções que dependem da rotação externa e abdução do ombro. Ela é indicada nos casos em que a cirurgia de reparação nervosa não atinge os resultados esperados e o paciente não recupera a capacidade de abdução e rotação externa do ombro. Como toda cirurgia de grande porte, ela não é isenta de complicações, mas quando bem indicada e executada promove resultados superiores às outras técnicas de trasnferências musculares para o ombro.

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