O Osso Escafóide e a Pseudoartrose
O escafóide é o osso mais freqüentemente fraturado do carpo, pela sua localização e função na biomecânica do punho. Devido a peculiaridades em sua vascularização (fluxo retrógrado) ele também está mais sujeito ao retardo de consolidação (aumento do tempo de união do osso fraturado) ou pseudoartrose (falha de união do osso fraturado).
O termo pseudoartrose ou não-uniao significa uma ausência no processo de cicatrização óssea, isto é, quando não a formação de calo ósseo para estabilizar um osso fraturado. No caso do escafóide, consideramos que uma ausência de consolidação após 9 meses de tratamento de uma fratura é uma pseudoartrose.
Na maioria dos casos de pseudoartrose do escafóide, o paciente procura atendimento médico meses após sofrer um traumatismo no punho ao qual não deu muita atenção. Alguns pacientes até referem que procuraram um pronto-socorro na época do traumatismo, mas nada foi diagnosticado e eles foram liberados para casa com uma tala gessada. O quadro clínico típico é de dor e inchaço no punho que pioram aos esforços. Com o passar do tempo a dor vai aumentando e o paciente refere diminuição da amplitude de movimento e da força do punho.
Diagnóstico
Além do exame físico, o RX em 4 incidências do escafóide é suficiente para se fazer o diagnóstico. A RMN do punho é muito útil para avaliar as condições vasculares do escafóide e outras lesões concomitantes de ligamentos e da cartilagem. A TC é muito recomendada para avaliação precisa da geometria dos fragmentos do escafóide e é muito útil para o planejamento da cirurgia.
Tratamento
O tratamento varia de acordo com o estágio evolutivo e a gravidade da pseudoartrose.
Nas pseudoartroses com falha óssea pequena e sem artrose, a fixação percutânea do escafóide com um parafuso canulado é um tratamento relativamente simples e efetivo.
Nas pseudoartroses com falha óssea grande e sem artrose significativa (SNAC wrist grau 1), é possível preservar o escafóide através da utilização de enxertos ósseos e fixação com parafuso canulado ou placa bloqueada. O enxerto ósseo pode ser vascularizado ou não-vascularizado. Os enxertos não-vascularizados são os mais tradicionais e os mais frequentemente utilizados, devido à simplicidade técnica para sua obtenção de diferentes áreas doadoras do corpo. As áreas doadoras mais utilizadas são o rádio distal, crista ilíaca e olécrano. Os enxertos vascularizados possuem um suprimento sanguíneo próprio e são indicados nas pseudoartroses com necrose avascular do polo proximal. Os mais conhecidos são os do rádio distal (pediculado dorsal ou volar) e o do côndilo femoral medial (microcirúrgico). No entanto, estes procedimentos são muito mais complexos e demorados. Apesar de haver indicações bem definidas para cada tipo de enxerto, atualmente o tratamento está mais focado em obter uma melhor estabilidade mecânica na osteossíntese do que na biologia vascular do enxerto utilizado. Portanto existe uma tendência a se utilizar enxertos ósseos não-vascularizados em detrimento aos vascularizados. Dentre os enxertos não-vascularizados, os esponjosos tem a vantagem de serem mais facilmente obtidos. além da sua maior velocidade de integração em relação aos corticais ou córtico-esponjosos.
Nos casos intermediários de pseudoartrose, isto é, com defeito ósseo moderado e sem desalinhamento significativo dos fragmentos, o emprego da artroscopia de punho pode ser uma alternativa interessante. Ela permite a colocação de enxerto ósseo esponjoso no foco de pseudoartrose, sem a necessidade de incisões de pele e capsulotomias mais extensas. Isso torna a cirurgia menos agressiva e permite uma recuperação mais precoce da mobilidade do punho. A fixação é feita com parafuso canulado ou FK. Sua desvantagem está relacionada a maior dificuldade técnica para sua execução e ao seu maior custo em relação ao método aberto tradicional.
Cirurgias de Salvação
Quando ocorre um colapso avançado do carpo com artrose, a preservação do escafóide não é mais possível e as cirurgias de salvação do punho (artrodeses ou fusões e carpectomia proximal) passam a ser as únicas opções possíveis.
Nos casos de colapso avançado do carpo com artrose mais localizada (SNAC wrist grau 2 ou 3), a artrodese parcial do punho (artrodese dos 4 cantos) preserva cerca de 50% da mobilidade original do punho e é recomendada para as artroses confinadas aos ossos do carpo. Nessa cirurgia, o escafóide é removido e as articulações entre o capitado, semilunar, hamato e piramidal são fundidas em um único osso e fixadas com FK, parafusos, grampos ou placa placas circulares. A carpectomia proximal ou ressecção da primeira fileira do carpo é uma outra alternativa viável nestes casos e tem a vantagem de não necessitar de nenhuma osteossíntese e de não depender de consolidação óssea para seu sucesso. Estudos comparativos entre essas 2 técnicas, tem demonstrado que a carpectomia promove uma recuperação mais rápida da mobilidade do punho.
Nos casos de artrose mais difusa (SNAC wrist grau 4), a artrodese total do punho promove um alívio importante da dor às custas da perda total da capacidade de flexão e extensão do punho. O método ideal é a artrodese com placa e parafusos. Apesar de não ser uma cirurgia desejada pela maioria dos pacientes, nos casos de artrose difusa, ela é a única opção viável de tratamento.
Portanto, quanto mais precoce o diagnóstico e o tratamento da pseudoartrose do escafóide, maiores serão as chances de preservação do escafóide e consequentemente, da recuperação funcional do punho.
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