Osteoartrose
O que é artrose e o que é artrite? São a mesma coisa?
A artrose ou osteoartrose nada mais é que um processo de desgaste da cartilagem hialina que recobre as articulações do tipo sinovial (articulações dos dedos, punho, cotovelo, joelho, quadril, etc). Essa cartilagem tem a função de minimizar o atrito entre os ossos das articulações que são submetidas a cargas cíclicas inúmeras vezes ao longo de uma vida. No entanto, a própria cartilagem no exercício de sua função sofre um desgaste natural. Seria como o desgaste usual da borracha de um pneu de carro. A cartilagem possuí uma espessura considerada normal para cada idade e cada articulação específica do corpo. Essa espessura é máxima em crianças e adultos jovens e com o passar dos anos ela sofre um “desgaste natural”, assim como a borracha do pneu de um carro. Nas articulações com artrose avançada, as áreas de maior atrito podem ficar totalmente sem cartilagem, com exposição de osso subcondral. Imagine uma articulação com áreas de exposição óssea, sem cobertura de cartilagem, submetida a movimentação e carga repetidas vezes. Isso causa um atrito anormal entre os ossos, levando a variados graus de artrite ou inflamação, isto é, dor , inchaço e limitação da amplitude de movimentação.
Portanto, a artrite ou osteoartrite se refere a um processo inflamatório de uma articulação, cursando com variados graus de inchaço, dor e aumento de calor local. É muito comum a coexistência da artrose e da artrite na mesma articulação, pois a artrose é a causa mais frequente da artrite.
Portanto, a artrose e a artrite não são a mesma patologia, mas estão presentes com frequência na mesma articulação.
Nas mãos, existem exemplos bem típicos. Na população mais idosa, é frequente a queixa de inchaço e deformidade nos dedos. Isso é causado pela artrose das articulações interfalangeanas proximais (IFP) e interfalangeanas distais (IFD). São os famosos nódulos de Bouchard e Heberden, respectivamente. Quando existe a queixa dolorosa concomitante, podemos afirmar que as articulações estão com artrose e artrite.
Por outro lado, em pacientes mais jovens e até mesmo em crianças, podem ocorrer episódios de dor, inchaço e vermelhidão em uma ou mais articulações dos dedos não relacionados a artrose. São as artrites inflamatórias ou infecciosas.
Quais as causas da artrose? Posso prevenir ou evitar que ela ocorra?
Ela pode ocorrer por 3 causas principais:
processo natural de envelhecimento: essa é a causa mais comum e infelizmente não pode ser evitada. Seria como a borracha de pneu de um carro bem alinhado e balanceado que vai gastando com a rodagem do veículo. No entanto, vale ressaltar que esse processo de desgaste pode variar de paciente para paciente conforme sua genética e seus hábitos de vida. Se o condutor utilizar seu carro de maneira “civil”, o pneu pode durar cerca de 40.000 km. Se o motorista conduzir seu carro de maneira mais agressiva, os pneus vão desgastar bem mais rápido. O sobrepeso também afeta negativamente as articulações, aumentando o ritmo de desgaste por excesso de carga. Portanto, hábitos saudáveis de vida e o controle do peso corporal podem aumentar a vida útil de nossas articulações.
por desequilíbrio ou desalinhamento mecânico da articulação: são causadas por traumas que lesam os ligamentos ou a cartilagem articular diretamente. Isso provoca um desalinhamento ou degrau articular que acarreta uma distribuição anormal da carga pela articulação com áreas de hiperpressão e desgaste da articulação. Seria como um carro que sofreu uma colisão ou passou sobre um buraco que desalinhou ou desbalanceou os pneus. Se isso não for corrigido, ocorrerá um desgaste prematuro e desigual da borracha em áreas específicas. Isso pode ocorrer em fraturas peri-articulares com desvio ou degrau articular residual não tratadas. Também ocorre em lesões ligamentares que desalinham ou provocam instabilidade articular. Essas causas de artrose podem ser tratadas se houver correção adequada e em tempo hábil do desequilíbrio mecânico da articulação..
doenças inflamatórias sistêmicas: em geral são causadas por doenças auto-imunes, onde o nosso próprio corpo produz anti-corpos que agridem a cartilagem articular direta ou indiretamente. Nesses casos, o tratamento da doença de base ajuda a diminuir seus efeitos sobre as articulações.
Qual o tratamento para a artrose? Precisa operar?
Nem toda a artrose é de tratamento cirúrgico. Na maioria dos casos de artrose inicial e intermediária, uma boa reabilitação associada a exercícios físicos e medicações podem manter as articulações funcionais e indolores por longos períodos.
Existem medicações que ajudam a aliviar os sintomas (dor e inchaço) relacionados a artrose e a artrite, dentre eles os anti-inflamatórios não hormonais e os corticoesteróides são os mais utilizados. A diacereína é a única medicação que comprovadamente atua na artrose, não como um regenerador de cartilagem, mas como um modulador do desgaste. O sulfato de condroitina é o medicamento mais popular no tratamento da artrose e pode ajudar no controle da dor, mas não atua diretamente sobre a cartilagem.
Atualmente, não existe nenhuma medicação que regenere a cartilagem gasta ou lesada. O que existe é muita propaganda e estudos financiados por grandes farmacêuticas com resultados enviesados.
Nos casos mais avançados de artrose, o tratamento deve ser individualizado:
• Qual ou quais articulações estão comprometidas?
• Qual o grau de demanda funcional do paciente?
• O paciente sente muita dor?
• As deformidades secundárias afetam sobremaneira a função do paciente no seu dia-a-dia?
Todas essas questões devem ser consideradas ao se optar por um tratamento cirúrgico, que em algumas situações, pode ser considerado de grande porte e implica em riscos consideráveis caso haja alguma complicação, como por exemplo nas artroplastias de quadril e joelho.
Nas mãos, os procedimentos mais frequentes indicados são as artroplastias de substituição e as artrodeses.
Na artroplastia, a articulação desgastada é substituída por uma nova articulação sintética que pode ser de silicone, metal, pirocarbono ou cerâmica. A artroplastia com prótese de silicone é uma boa indicação nos casos de artrite reumatóide avançada das articulações metacarpo-falangeanas (MF) e interfalangeanas proximais (IFP). As artroplastias de metal, pirocarbono e cerâmica podem ser indicadas em casos de artrose pós-traumática das articulações MF e IFP, porém os principais ligamentos e tendões flexores devem estar íntegros, pois essas próteses não possuem muita estabilidade (não-constritas).
Na artrodese, a articulação é fixada definitivamente numa posição neutra e alinhada. Ela é geralmente indicada nas articulações mais distais dos dedos (IFP e IFD) quando existe muita deformidade e dor. Nessas situações, o paciente tem que fazer uma escolha: uma articulação dolorosa e deformada, mas ainda com alguma mobilidade versus uma articulação alinhada e indolor, porém sem mobilidade.
Do ponto de vista prático, as próteses são preferidas nas articulações MF, tendo em vista que a perda da mobilidade destas articulações causa grande impacto funcional nas mãos. Nas articulações das pontas dos dedos (IFD), a artrodese promove resultados mais satisfatórios e duradouros que as próteses, pois a perda de movimento nestas articulações tem pouco impacto funcional nas mãos. Nas articulações intermediárias dos dedos (IFP), a opção entre a prótese e a artrodese deve ser individualizada caso a caso e depende de múltiplos fatores, tais como: qual dedo acometido, grau de demanda funcional do paciente, idade, causa da artrose, etc.
Outro problema muito frequente é o cisto mucoso que se apresenta como uma pequena tumoração na base da unha e pode causar deformidades ou sulcos na unha. Costuma ser translúcido e indolor. Está muito relacionado à osteoartrose da articulação interfalangeana distal dos dedos e aparece em pacientes acima de 60-70 anos.
Rizartrose do Polegar
Rizatrose é o termo empregado para designar a osteoartrose ou desgaste da cartilagem articular da articulação basal ou trapézio-metacarpiana do polegar. A causa mais comum é a instabilidade articular por deficiência ligamentar que provoca movimentos anormais entre os ossos e consequente desgaste da articulação.
É mais freqüente em mulheres com mais de 60 anos, mas não é raro em homens.
Os sintomas mais freqüente são a dor na base do polegar e a deformidade. A dor piora com atividades que exigem uma pinça digital forçada, tais como abrir uma tampa rosqueada, girar uma chave de carro ou porta, etc.
O tratamento depende da idade do paciente, da intensidade dos sintomas e do estadiamento radiológico da artrose. O tratamento conservador consiste na utilização de uma órtese e reabilitação. A utilização de anti-inflamatórios é recomendada na fase aguda para alívio da dor.
Além disso, a infiltração de medicações anti-inflamatórias como corticóides ou a viscosuplementação com o ácido hialurônico também pode ser efetivas em casos mais avançados e resistentes à terapia ocupacional. Com o advento dos procedimentos guiados por USOM, essa infiltração pode ser realizada de forma menos traumática e dolorosa para o paciente, devido à maior precisão para se localizar a articulação trapézio-metacarpiana.
Nos casos que não respondem bem ao tratamento conservador, a cirurgia passa a ser uma solução mais definitva. Existem várias técnicas descritas e todas tem em comum a ressecção do osso trapézio com ou sem estabilização (tenosuspensão).
Esta técnica consiste na remoção completa do osso trapézio e estabilização da base do primeiro metacarpo com uma das fitas do tendão abdutor longo do polegar. Este tendão é seccionado na região do punho e ancorado na base do segundo metacarpo e entrelaçado no tendão flexor radial do carpo. O objetivo desta tenosuspensão é o de manter o comprimento do polegar e estabiliza-lo.
No pós-operatório, o paciente permanece imobilizado com uma tala gessada incluindo o polegar e o punho por cerca de 3 semanas, seguido de uma órtese removível curta de polegar por mais 3 semanas. A reabilitação com uma terapeuta de mão é fundamental para se maximizar as chances de sucesso. Em geral, o período de recuperação para que o paciente volte a utilizar a mão operada para dirigir é de cerca de 2 meses. No entanto, as atividades da vida diária mais leves podem ser retomadas com cerca de 6 semana de pós-operatório.
Dedo-em-gatilho
O dedo-em-gatilho é uma patologia muito comum e pode comprometer qualquer um dos dedos das mãos.
O principal sintoma é o travamento em flexão do dedo envolvido, durante atividades da vida diária. Durante o episódio de travamento o paciente sente um estalo no dedo e tem dificuldade para desdobrar o dedo. A dor também é um sintoma freqüente, podendo até mesmo preceder o quadro de travamento (gatilho pré-clínico).
Os sintomas são de início insidioso e costumam ser piores pela manhã ao acordar.
O dedo-em-gatilho é causado por uma desproporção entre o tendão flexor e o sistema de polias que o envolve na região dos dedos. Isto provoca um atrito anormal entre o tendão e a polia A1, gerando inflamação e espessamento da polia que tende a agravar ainda mais o quadro.
O tratamento depende da gravidade e duração dos sintomas:
• Leve: dor na base do dedo com travamento ocasional de fácil redução
• Moderado: travamento doloroso frequente de fácil redução
• Grave: travamento doloroso frequente de difícil redução. A longo prazo o dedo vai inchando e ocorre dificuldade progressiva para flexão do dedo.
Nos casos leves, a imobilização provisória do dedo com tala metálica seguido de reabilitação costuma ser eficaz.
Nos casos moderados, a abordagem anterior pode falhar em alguns casos e a infiltração local de corticóide e anestésico tem eficácia em torno de 70%.
Nos casos graves, a eficácia da infiltração é menor e as recidivas são frequentes. O tratamento cirúrgico passa a ser a melhor opção de tratamento.
A cirurgia é relativamente simples e altamente eficaz. Ela é realizada através de um corte pequeno (1 cm) na região palmar do dedo comprometido. A polia A1 é seccionada, descomprimindo o tendão flexor e resolvendo o travamento. No pós-operatório, o paciente é orientado a não realizar grandes esforços por 2 semanas, mas nenhum tipo de imobilização rígida do dedo operado é necessário.
Fratura do punho
As fraturas da extremidade distal do rádio correspondem a aproximadamente um sexto das fraturas do corpo humano. Com a maior exposição a traumas de alta energia nas grandes cidades, e o aumento da expectativa de vida da população, o número de fraturas intra-articulares aumentou na mesma proporção. Na população idosa, entretanto, ocorre decorrente de quedas da própria altura ou traumas de baixa energia.
Aproximadamente 10% das mulheres acima de 65 anos irá sofrer fratura do rádio distal durante o restante da vida. Número este que tende a aumentar devido ao envelhecimento da população global. A incidência das fraturas na população americana nesta faixa etária é de 57 a 100 fraturas por 10000.
A decisão entre tratamento conservador ou cirúrgico nas fraturas do rádio distal em pacientes osteoporóticos é difícil devido à maioria das condutas e guidelines serem baseados nas fraturas sofridas em pacientes jovens, onde existe íntima relação entre a função e a restauração da anatomia do osso.
Alguns autores sugerem que pacientes idosos deveriam ser tratados conservadoramente mesmo em fraturas instáveis demonstrando que a correlação entre anatomia e função para essa faixa etária não possui o mesmo comportamento que no jovem. No geral devem ser levados em conta no momento da escolha do tratamento a idade do paciente, atividade diária, estilo de vida, demanda diária, comorbidades e grau de ostoporose.
Dupuytren
A Doença de Dupuytren ou Fibromatose Palmar é uma patologia que ocorre predominantemente na faixa etária mais idosa e em indivíduos da raça branca, descendentes de europeus.
Ela se caracteriza por um espessamento e contratura da fáscia palmar, presente na palma das mãos e dos dedos. No início, o paciente percebe pequenos “caroços” associado a um enrugamento maior da pele adjacente. O dedo mais acometido é o anular e o dedo longo, mas qualquer dedos ou até mesmo todos os dedos podem ser acometidos.
Os nódulos vão aumentado e se juntando e o dedo vai assumindo uma postura em flexão (dobrado). Em geral, é completamente indolor.
O diagnóstico é facilmente realizado através de um simples exame físico. Nos casos mais atípicos, um USOM ou RMN podem ser úteis.
O tratamento cirúrgico é indicado nos casos onde o paciente não consegue mais espalmar a mão numa superfície plana como uma mesa (table palm top test), devido a deformidade em flexão avançada do dedo.
Existem várias técnicas cirúrgicas, mas a mais empregada e segura é a fasciectomia parcial. Deve-se ter muito cuidado com os nervos digitais durante a remoção da fáscia comprometida, pois sua posição está alterada devido a presença “das cordas” que distorcem os feixe neruovascular digital.
No pós-operatório, o paciente fica imobilizado com uma tala palmar por 1 a 2 semanas, seguido de reabilitação com um terapeuta ocupacional para tratamento da cicatriz e recuperação dos movimentos do dedo operado.
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